Muerte Encefalica

Criterios de Muerte: Una Aproximación a nuestra realidad

Genni Aguilar

Introducción

Medos

         Palabra de donde deriva la denominación de médico.

         “Cuidado, aplicación, proyecto, deseo, consulta, y deliberación.”

         Pocas sílabas .

         Cualidades del verdadero médico.

Muerte: Historia

         Ausencia de movimiento. Estaba muerto lo que no se movía.

         Ausencia de respiración, llegando a asociar el aliento exhalado con la fuente de la vida. Morir (Dejar de respirar).

         Ausencia de latido cardíaco. El hombre moría cuando el corazón se detenía.

         Proceso irreversible

         Antes de la segunda mitad del siglo XX.

         Muerte el cese de todas la funciones vitales.

         1959. Neurólogos Franceses. Primeros casos con daño cerebral masivo.("coma depassé" (mas allá del coma).

         Década de los 60 aparecen más casos similares reportados en la literatura médica

         1968, el Comité de la facultad de medicina de Harvard (10 médicos, un abogado, un teólogo y un historiador )formulan el primer criterio para la determinación de muerte basados en un total y permanente daño cerebral.

Se acuña  el concepto de "muerte cerebral".

¿Cuánto tiempo vive el hombre, por fin?

¿Vive mil años o  uno solo?

¿Vive una semana o varios siglos?

¿Por cuánto tiempo muere el hombre?

¿Qué quiere decir para siempre?

                        Pablo Neruda

RCPC

         Reversibilidad: Parada cardio respiratoria.

Crisis: Relación Paro Cardiorrespiratorio /Muerte.

         Irrecuperabilidad del enfermo para la vida: las lesiones cerebrales irreversibles, derivadas de la ausencia de flujo sanguíneo al sistema nervioso central.

Unidades de Cuidados Intensivos

Filosofía: Poner en reposo al órgano ,aparato o sistema hasta que recupere su función

         El mantenimiento artificial de las funciones cardíaca y respiratoria, ¿cambia, definitivamente, la definición de muerte?

         Entonces: Cómo determinar, cuándo un ser humano  a dejado de existir

Actualidad: Argumentación

         "Cese permanente de la función del organismo como un todo",

         El encéfalo es el responsable de la función del organismo como un todo.

¿Que condiciones implica?

         El mantenimiento por medios artificiales de la función cardiovascular y ventilatoria se reduce a el funcionamiento de "subsistemas" independientes y que la función del organismo como un todo se ha perdido

Criterio de Muerte

¿En que momento se ha establecido una condición suficiente y necesaria para muerte?

         Criterio Cardiopulmonar:    El cese irreversible de la función cardiopulmonar, es decir, la pérdida de los signos vitales en forma permanente.

         Criterio Cerebral:    El cese irreversible de la función del Encéfalo como un TODO (No necesariamente de todas las neuronas) aún en presencia de un funcionamiento cardiovascular y ventilatorio artificial.

Respuesta: la incertidumbre

Neurológica:

         El ser humano es su capacidad de conciencia. Su capacidad de percibir, de sentir, de aprender, de recordar, de imaginar,  de soñar...  Su capacidad para reconocerse y para relacionarse.

Filosófica:

Su capacidad:

         para saber que existe

          para saber que esta en el mundo

         desde ambas certezas, interaccionar con su entorno.

Cuando se pierde de forma completa y permanente cualquier capacidad de conciencia.

 el ser humano ha dejado de existir. Por tanto ha muerto.

Criterio de Muerte

Pruebas de muerte.

         Criterio Cardiopulmonar: Para establecer el Diagnóstico de muerte según este criterio es necesario documentar el cese de la función cardiopulmonar en forma irreversible (no respuesta a la terapia ni a ningún medio de soporte disponible).

         Criterio Cerebral:  Para establecer el Diagnóstico de muerte según este criterio es necesario cumplir los Criterios para el Diagnóstico Clínico de Muerte Cerebral

MUERTE ENCEFALICA

¿Para que diagnosticarla?

         Evitan esfuerzos en quienes no exista posibilidad de recuperación

         Minimizan Costos de Cuidados Intensivos

         La necesidad de órganos para trasplantes

¿Cómo diagnosticarla?

         LEY SOBRE TRANSPLANTE DE ORGANOS GACETA OFICIAL N° 4.497 EXTRAORDINARIO de fecha 3 de diciembre de 1992. República Bolivariana de Venezuela

Artículo 2°.- Para los efectos de esta Ley se entiende por:

10) MUERTE: Hay muerte clínica cuando se produce la ausencia de todos los signos vitales o, lo que es lo mismo, la ausencia total de vida.

Para los efectos de esta Ley, la muerte cerebral podrá ser establecida en alguna de las siguientes formas:

1) La presencia del conjunto de los siguientes signos clínicos:

a) Falta de respuesta muscular y ausencia de reflejos a estímulos externos.

b) Cesación de respiración espontánea comprobada, previa oxigenación por diez (10) minutos.

c) Pupilas fijas, midriasis y ausencia de reflejo corneal.

2) La cesación de la actividad eléctrica del cerebro, podrá ser determinada por:

a) Absoluta cesación de la actividad del cerebro, comprobada eléctricamente y

aún bajo estímulo, mediante electro encefalograma isoeléctrico durante treinta

(30) minutos.

b) Ausencia de respuesta oculovestibular.

No habrá muerte cerebral cuando en el ser humano se evidencien cualquiera de las siguientes condiciones:

a) Alteraciones tóxicas y metabólicas reversibles.

b) Hipotermia inducida.

Legalmente existe la muerte cerebral, cuando así conste de declaración suscrita por tres (3) o más médicos que no formen parte del equipo de trasplante.

Pautas de la Sociedad Venezolana de Neurología para la Determinación de Muerte según Criterios Neurológicos

CRITERIOS

Presencia:

         Coma sin respuesta secundario a la patología cerebral grave demostrada clínicamente o por neuroimagen:

         Traumatismo Encéfalo Craneal

         Heridas por arma de fuego en Cráneo

         Enfermedad cerebro vascular Hemorrágica

         Enfermedad cerebro vascular Isquémica

         Enfermedad neoplásica del SNC

         Enfermedad Infecciosa del SNC

Exclusión de

         Hipotermia

         Intoxicaciones

         Alteraciones metabólicas, endocrinológicas y desequilibrio hidroelectrolítico, graves

         Shock

         Uso de fármacos depresores del SNC o bloqueadores neuromusculares

EVALUACION DE LA ACTIVIDAD REFLEJA DE LOS NERVIOS CRANEALES

REFLEJO FOTOMOTOR

         Vía aferente: Nervio Óptico

         Vía eferente: Nervio Motor Ocular Común

REFLEJO CORNEAL

         Vía aferente: Nervio Trigémino

         Vía eferente: Nervio Facial

REFLEJO OCULOCEFALICO / OCULOVESTIBULAR

         Vía aferente: Nervio Auditivo

         Vía eferente: Nervio Motor Ocular Común

         Nervio Motor Ocular Externo

REFLEJO NAUSEOSO

         Vía aferente: Nervio Glosofaríngeo

         Vía eferente: Nervio Neumogástrico

REFLEJO TUSIGENO

         Vía aferente: Nervio Glosofaríngeo

         Vía eferente: Nervio Neumogástrico

ACTIVIDAD MOTORA REFLEJA MEDULAR:

         Reflejos Tónico cervicales

         Reflejos Osteotendinosos

         Reflejos Cutáneo abdominales

         Reflejo Cremasteriano

         Respuestas Plantares

         Reflejos de Flexión – retirada 
NO DEBEN ser interpretados como función de tallo cerebral.

 

TEST DE APNEA

OBJETIVO:

         Demostrar ausencia de movimientos respiratorios espontáneos

CONDICIONES DE LA PRUEBA DE APNEA

         Normovolemia

         Normotermia

         TAS > 90 mmHg.

         Establecer FiO2 a 1.

         Gasometría arterial pre-test

TEST DE APNEA (Niveles de PaCO2   necesarios en el Test de Apnea)

CONDICIONES DE LA PRUEBA DE APNEA

         Oxigenación por difusión (Catéter en TET con flujo de oxigeno a 6 lt/min)

         Tiempo de desconexión 8 minutos.

         Vigilar saturación de oxigeno, FC y TA durante la prueba

         Descartar la presencia de movimientos respiratorios

         Gasometría arterial post-test

         PaCO2 al final de la prueba debe aumentar de 2 a 3 mmHg por cada minuto de desconexión.

Criterios

¿Cuándo el examen neurológico no es suficiente?  ¿Qué hacemos?

Se recomiendan las Pruebas Instrumentales para:

                Acortar períodos de observación

                Pacientes Pediátricos

                Imposibilidad de realizar la prueba de apnea por inestabilidad del posible donante.

                Imposibilidad de verificar la actividad refleja del tallo cerebral

                Pruebas Instrumentales

PRUEBAS:

         Electro fisiológicas: Electroencefalograma BIS (Bispectral Índice Scale) Potenciales evocados

         Valoran la circulación cerebral: Sonografía Doppler Transcraneal .Arteriografía cerebral de 4 vasos. Angiografía cerebral por substracción digital. Angio-TAC Helicoidal .Angiogammagrafía cerebral con Tc99

Período de Observación

Nuestros Criterios

         Confirma la irreversibilidad del proceso.

         Cuando el diagnóstico es clínico se recomienda un periodo entre 6 y 12 horas.

         Individualizar cada caso

Otros

RECORDAR: lo polémico

La exploración neurológica debe ser sistemática, completa y estrictamente rigurosa, ya que de aquí se tomara la decisión de:

       ¿Minimizar el soporte vital?

       Comunicarse con ONTV (Realizar la extracción de órganos en caso de un consentimiento familiar)

Reflexión: Afirmación

La muerte del cerebro es la muerte del individuo. Esta es una realidad científica que poco a poco vamos integrando en nuestro substrato cultural y psicológico.

Si la vida nos enfrenta a la difícil experiencia de ver morir a un familiar en estas condiciones, podremos, en un gesto de infinita generosidad, dar a otros la vida que nuestro ser querido ha perdido.

Gracias ……..